המדריך לתרופות לירידה במשקל

מאת דפנה פכטר

 

אחת הדרכים המרכזיות שתפסה תאוצה בשנים האחרונות לטיפול במשקל עודף ולירידה במשקל היא טיפול תרופתי. בשנים האחרונות נכנסו לשוק העולמי והישראלי מספר תרופות, הפועלות במנגנונים שונים להורדת משקל, וחשוב להכירן. ואולם, לפי שעוסקים בתרופות עצמם צריך להזכיר שטיפול תרופתי איננו תרופת קסם. קיימות בשוק תרופות יעילות וטובות המהוות קרקע מצויינת לטיפול בהשמנה, אך עליו להיות משולב בטיפול תזונתי והתנהגותי בהתאם לצרכים המיוחדים של המטופל, ובליווי רופא/ה ודיאטן/ית, ובמקרים מסוימים גם פסיכולוג/ית.

התרופות מסייעות למטופל לעבור שינוי בהרגלים התזונתיים וההתנהגותיים שלו ולהטמיע הרגלים חדשים באופן חלק יותר. לעולם התרופות לא יחליפו את העבודה הנדרשת מן המטופל. גם עם טיפול תרופתי, מטופל עלול לעלות במשקל, אם לא יחולל שינוי באורח החיים שלו. באופן טבעי, השפעת התרופות מוגבלות לתקופה שבה הן נלקחות. כשמפסיקים איתן, הן מפסיקות להשפיע. לכן חשוב מאד לנהל מעקב אחרי המטופל הן בתקופת נטילת התרופות והן לאחר ההפסקה במידה וקורת. מניסיוני שלי עם מטופלים, אני יכולה להעיד על מטופלים שהתחילו עם תרופות והפסיקו בהדרגה, על אחרים שהמשיכו במינון נמוך ועל אחרים שעלו למינון המקסימלי. הרבה תלוי בתגובה של המטופל לתרופות, בליווי התזונתי, בפעילות הגופנית שלו וכו'. חשוב שכל מטופל ילווה באנשי מקצוע ממגוון תחומים כדי למקסם את היעילות של הטיפול אותו הוא מקבל.

***

לאחר שאנו זוכרים זאת, אפשר לבא ולדבר על התרופות הקיימות היום בשוק לירידה במשקל. באופן כללי, התרופות יכולות לעבוד בשלושה מנגנונים מרכזיים: 1. הגברת תחושת השובע. 2. הפחתת ספיגה במערכת העיכול. 3. שינוי בקצב חילוף החומרים בגוף. התרופות ניתנות במרשם רופא וחלקן דורשות ביקור אצל דיאטן/ית ומכתב על שינוי הרגלים. הן מיועדות לבעלי BMI בערך 30 ומעלה או לבעלי BMI בערך 27 ומעלה, שהם בעלי תחלואה נלווית (לחץ דם גבוה, סוכרת, כלוסטרול גבוה וכו').

כדי שתרופה תוגדר כתרופה לטיפול בירידה במשקל היא צריכה לעמוד בקריטיון הבא: ירידה של 5% במשקל הכולל של הגוף אצל 35% מהמטופלים שהשתמשו בתרופה. את הירידה במשקל יש לראות לרוב ב-3 החודשים הראשונים לנטילת התרופה. חשוב לציין שהתרופות משפיעות אחרת על מטופלים, ותפקיד הרופא הוא להתאים את התרופה הנכונה במינון הנכון לכל מטופל.

במאמר הקרוב אסקור שבע תרופות כאלו: ארבע מהן מאושרות כיום לשימוש להשמנת יתר, ושלוש, שכוונו במקור לטיפול בסוכרת, אך נמצאו כיעילות גם לטיפול בהשמנה. חשוב לציין, שהתרופות שונות האחת מן השנייה בהבטים שונים: בחומר הפעיל,  במנגנון הפעולה ובהשפעה. לכן חשוב להתאים לכל תרופה את הטיפול המלווה התואם להן, כפי שציינו למעלה.

***

התרופה הראשונה שעליה נדבר היא קסניקל (Xenical). קסניקל מיוצרת בשוויץ ומאושרת לשימוש בארה"ב משנת 1999. והיא באה בצורה של כמוסות הניתנות לבליעה  מיד לאחר ארוחה שומנית או עד שעה אחריה (המינון המקובל: 3 כמוסות; 360 מ"ג ליום).

החומר הפעיל שבקסניקל הוא אורליסטאט (Orlistat). מנגנון הפעולה עובד כך, שהחומר הפעיל נקשר לאנזימים במערכת העיכול (שנקראים ליפאזות) האחראים לפירוק השומן ומעכב אותם, ובכך מונע את ספיגת השומן בגוף. החומר גורם לכך ששלושים אחוזים מהשומנים בארוחה יוצאים מהגוף בצואה. מחקרים שבוצעו בתהליך אישור התרופה מצאו כי מטופלים שנטלו את התרופה בשילוב שינוי תזונתי ופעילות גופנית, הורידו כחמישה אחוזים ממשקל גופם. מחקרים נוספים שבוצעו מצאו יעילות של התרופה בהורדת כולסטרול, מה שמפחית את הסיכון למחלות לב וליתר לחץ דם, וכן במניעת התפתחות סוכרת.

נתינת התרופה מלווה בטיפול תזונתי של רופא או דיאטנים קליניים. הנוטלים את התרופה נדרשים לאמץ דיאטה מופחתת שומנים. הדיאטה משתנה ומתעצבת עם התקדמות הטיפול. בנוסף, יש לשלב בנטילת התרופה פעילות גופנית מותאמת אישית, להעלאת אחוזי הצלחת הטיפול. קסניקל מיועדת לטיפול ארוך טווח, לעיתים לכל החיים. היא אינה מתאימה לאוכלי פחמימות ולא משפיע על תחושת הרעב.

בשל מנגנון הפעולה שלה, לקסניקל תופעות לוואי שונות המופיעות בעיקר לאחר ארוחות שומניות גדולות. ייתכן שהיא תגרום לשלשול שומני בעל לריח חריף, לבריחת צואה, להתכווצויות במעי ולגזים. בשל כך, מומלץ בעת נטילת התרופה לחלק את צריכת השומנים בין שלוש הארוחות ולהקפיד שכל ארוחה לא תכיל יותר מ-30 אחוזי שומן.

בטיפול מתמשך בקסניקל ספיגת הויטמינים עלולה להיפגע ולכן מומלץ לשלב עם נטילת התרופה צריכת מולטי-ויטמינים להשלמת החוסרים.

קסניקל אינה כלולה בסל הבריאות, אך כן כלולה בסל הפנימי של כמה מקופות החולים.

***

התרופה השנייה שבה נדון היא רזין (Razin). רזין היא תרופה ותיקה המיוצרת בארץ ומאושרת לשימוש בארה"ב כבר משנת 1959 (בארץ, משנת 1966). היא באה בצורה של כמוסה הניטלת על קיבה ריקה, פעם ביום, לפני ארוחת הבוקר (מינון מקובל: 15 מ"ג).

החומר הפעיל ברזין הוא פנטרמין (Phentermine). החומר משמש כממריץ עצבי הגורם לשחרור נוראדרנלין בהיפותלמוס במוח, תוך העלאת ריכוזי ההורמון לפטין בדם, התורם לדיכוי התיאבון ולהגברת תחושת השובע.

מחקרים הראו שרזין תורמת לירידה במשקל בשיעור של 7.5 אחוזים ממשקל הגוף בממוצע. בארץ, השימוש בתרופה מוגבל לעד שלושה חודשים, שלאחריהם, יוכל להחליט הרופא המטפל על מעבר לתרופה אחרת המיועדת לשימוש ארוך טווח (בארה"ב אין הגבלה על משך נטילת התרופה). בכל מקרה, נטילת רזין צריכה להיות משולבת עם דיאטה מופחתת קלוריות ופעילות גופנית בפיקוח רופא/ה ודיאטן/ית.

תופעות לוואי שכיחות שקיימות בנטילת התרופה הן ערנות יתר, מתיחות וחוסר מנוחה, עלייה בלחץ הדם וקצב הלב, ולכן אינה מומלצת ללקיחה לפני השינה. התרופה עלולה גם להביא לידי רעד ובלבול, שינויים במצב הרוח, דיכאון, כאב גרון, חום, בחילות או הקאות והתכווצויות בבטן. התרופה אסורה לשימוש אצל אנשים עם מחלת לב וכן אנשים המטופלים בתרופות נוגדות דיכאון, אבל נמצאה בקליניקה מנסיוני האישי כמתאימה במיוחד לבעלי מטבוליזם נמוך.

רזין אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך כקודמתה היא כן כלולה בסל הבריאות הפנימי של מקצת מקופות החולים.

***

התרופה השלישית שבה נעסוק היא מסימבה (Mysimba) או בגירסתה האירופית קונטרייב (Contrave). המסימבה מיוצרת בארה"ב ומאושרת לשימוש שם משנת 2014. התרופה ניתנת בצורת כדורים לבליעה (המינון המקובל: כדור 1 בשבוע הראשון עד 4 כדורים בשבוע הרביעי).

החומרים הפעילים בתרופה הם בופרופיון(Bupropion)  ונלטרקסון(Naltrexone) . מנגנון הפעולה של התרופה לא הוברר עד הסוף. נראה כי הבופרופיון גורם לעיכוב בספיגה החוזרת של המוליכים העצביים דופמין ונוראדרנלין, ובכך הוא מעלה את זמן השפעתם במוח ותורם להפחתת התיאבון ולהוצאה אנרגטית גדולה יותר. מנגנון הפעולה של הנלטרקסון חוסם קולטנים במוח, אליהם נקשרים חומרים אופייאטים. בלימת השפעת החומרים האופייטים תורמת לדיכוי תחושות רעב וחשקים למזונות שונים.

מחקרים שבדקו את יעילות התרופה מצאו שמטופלים בתרופה הפחיתו בממוצע בין 5-8 אחוזים ממשקלם.

נטילת מסימבה צריכה להיות משולבת בטיפול תזונתי מתאים (דיאטה מופחתת קלוריות) ופעילות גופנית, תוך מעקב צמוד של רופא/ה ודיאטנים קליניים. על המינון המדויק בנטילת התרופה מחליט הרופא לאורך הטיפול. התרופה מיועדת לטיפול ארוך טווח.

תופעות לוואי אופייניות לתרופה הן כאבי ראש וסחרחורות, בחילות והקאות. התרופה אסורה לבעלי לחץ דם שאינו מאוזן ונוטלי תרופות נוגדות דיכאון.

התרופה אינה כלולה בסל הבריאות וניתן להשיגה בארץ רק בייבוא אישי, באמצעות מרשם מיוחד הניתן על ידי הרופא המטפל (29ג').

 

***

התרופה הרביעית והמוכרת עליה נדבר היא סקסנדה (Saxenda). סקסנדה מיוצרת בדנמרק ואושרה לשימוש בארה"ב בשנת 2014 (בארץ, משנת 2016), והיא באה בצורת תמיסה להזרקה בעט מוכן לשימוש, פעם ביום, במינון משתנה.

החומר בפעיל בסקסנדה הוא לירגלוטיד (Liraglutide). מנגנון הפעולה של הלירגלוטיד מחקה את פעילותו של ההורמון GLP-1 בגוף, המופרש בעת צריכת מזון ומווסת את התיאבון. הלירגלוטיד נקשר לנוירונים במוח האחראים על וויסות התיאבון וקצב התרוקנות הקיבה, ומשרה תחושה של שובע. כך תורמת הסקסנדה להפחתת תחושת הרעב ומסייעת להפחתת המשקל.

מחקרים הראו שנוטלי התרופה השילו 8-9 אחוזים ממשקל גופם בממוצע והפחיתו באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות סוכרת. בנוסף ידוע כי הכנה מוקדמת של 3 חודשי שינוי תזונתי לירידה במשקל תגביר את סה"כ הירידה הכוללת לכ-12 אחוזים לאחר שנה

(Wadden et al. Int J Obes (Lond) 2013;37:1443–51)

Pi-Sunyer et al. NEJM 2015;373:11-22

כאן חשוב לציין שאנשים שהגיבו בירידה של מעל 5 אחוזים ב-3 חודשים הראשונים נקראים "מגיבים טובים" לתרופה ולכן ממוצא הירידה שלהם יעמוד על כ-12 אחוזים לאחר שנה. מעקב ארוך טווח של 3 שנים על נוטלי התרופה הראה כי הורידו 7.1 אחוזים במשקלם לעומת 2.7% בפלסבו (le Roux et al. Lancet 2017;389:1399–409).

Blüher et al. IDF 2015. 30 November–4 December 2015, Vancouver, Canada. Poster 0208-P

 

הטיפול בסקסנדה צריך להיות משולב בדיאטה מופחתת קלוריות ובפעילות גופנית, ולהיות תחת מעקב של רופא/ה ודיאטן/ית. המינון של התרופה עשוי להשתנות בהתאם לקצב הטיפול והוא נקבע על ידי הרופא המטפל. הסקסנדה מיועדת לטיפול ארוך טווח.

תופעות הלוואי של הסקסנדה כוללות בעיקר הפרעות במערכת העיכול – בחילות, הקאות ושלשולים. התרופה אסורה לאנשים הסובלים מבעיות חמורות בקיבה או במעיים.

סקסנדה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אך כן כלולה בסל הבריאות הפנימי של קופות החולים.

 

***

התרופה החמישית שנזכיר היא אוזמפיק (Ozempic). כמו סקסנדה, התרופה באה בצורת תמיסה להזרקה בעט המוכן לשימוש, אך ניתנת רק פעם בשבוע במינון של עד 1 מ"ג. התרופה במקורה נועדה לטיפול בסוכרת, אך בארץ היא ניתנת באישור רופא גם לצורך טיפול בהשמנת יתר.

החומר הפעיל באזמפיק הוא סמגלוטייד (Semaglutide). מנגנון הפעולה של הסמגלוטייד, כשהוא ניתן במינון נמוך, נמצא כמסייע בהורדת רמות הסוכר בדם. אך כשהוא ניתן במינון גבוה יותר הוא משפיע גם על מרכז השובע במוח וגורם להאטה בקצב התרוקנות הקיבה, בדומה לסקסנדה. מעת נתינתו, החומר הפעיל מתחיל להשפיע תוך יום-יומיים וממשיך להשפיע עד שבוע.

בארץ, אוזמפיק מאושר לשימוש במינון נמוך בלבד, לצורך טיפול בסוכרת. אך מחקרים שהוכיחו את היעילות שלו בהפחתת משקל הובילו לכך שהוא ניתן באישור רופא גם לצורך טיפול בהשמנת יתר. הרופא המטפל קובע במקרה הזה את המינונים המומלצים.

מחקרים מצאו שבקרב הנוטלים את התרופה פחת החשק למאכלים שומניים, מתוקים ומלוחים, והיא הוכיחה יעילות גבוהה של כ-14 אחוזים הפחתה במשקל הגוף (לעומת כ-8 אחוזים אצל הסקסנדה).

הטיפול באוזמפיק צריך להיות מלווה בטיפול תזונתי והתנהגותי והתאמת תפריט על ידי דיאטן/ית.

תופעות הלוואי דומות לסקסנדה וכוללות בעיקר הפרעות במערכת העיכול. תופעות אלה חולפות בדרך כלל תוך זמן מספר ימים עד שבועות. התרופה אינה מומלצת לאנשים הסובלים מבעיות חמורות בקיבה או במעיים.

האוזמפיק איננו כלול בסל הבריאות הממלכתית, אך הוא כלול בסל הבריאות הפנימי של מקצת מקופות החולים, כתרופה לטיפול בסוכרת. ניתן לקבל אותו לצורך טיפול בעודף משקל באמצעות מרשם מיוחד (29ג') שמגיש הרופא.

 

***

התרופה השישית שבה נעסוק היא וויגובי (Wegovy), גם היא תוצרת דנמרק, המאושרת לשימוש לעת עתה רק בארה"ב. התרופה היא מינון גבוה של האוזמפיק (2.4 מ"ג), הניתנת בדומה לה בהזרקה תת עורית, ומיועדת לטיפול בהשמנת יתר. כאמור לעיל, בארץ עדיין היא לא מאושרת לשימוש.

כמו האוזמפיק, וויגובי משפיעה על מנגנוני השובע והרעב במוח ומאיטה את קצב התרוקנות הקיבה. בכך היא תורמת לירידה מהירה במשקל הגוף ביחס לתרופות אחרות.

מחקרים שנעשו הראו הפחתה של 18% אחוזים ממשקל הגוף אצל אנשים שנטלו את התרופה, באופן שהשתמר לאורך זמן. התרופה גם הוכיחה בטיחות גבוהה בשימוש בה.

Wilding, J. P., Batterham, R. L., Calanna, S., Davies, M., Van Gaal, L. F., Lingvay, I., … & Kushner, R. F. (2021). Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. New England Journal of Medicine.‏

 

גם את הוויגובי יש לשלב עם דיאטה מופחתת קלוריות ופעילות גופנית כדי להגביר את יעילות הטיפול בה. התרופה מיועדת לטיפול ארוך טווח וזוקקת מעקב צמוד של רופא/ה לקביעת המינונים.

תופעות הלוואי כוללות בעיקר הפרעות במערכת העיכול, כגון בחילות והקאות, שלשולים או עצירות. תופעות הלוואי חולפות בדרך כלל תוך זמן לא ארוך. התרופה אינה מומלצת לאנשים הסובלים מבעיות חמורות בקיבה או במעיים או לסובלים ממחלת מעי דלקתית.

כאמור, התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי בארץ, אך הוא צפוי להיות מאושר לשימוש בישראל בעתיד הקרוב.

***

התרופה השביעית והאחרונה שבה נעסוק היא ריבלסוס (Rybelsus), המיוצרת בדנמרק ומאושרת לשימוש בארה"ב משנת 2019. בדומה לאוזמפיק, תרופה זו מכילה את החומר הפעיל סמגולטייד (Semaglutide), אשר יועד לטיפול בסוכרת אך נמצא יעיל גם לטיפול בהשמנת יתר במינונים גבוהים יותר. בעקבות אישור האוזמפיק, גם הריבלסוס צפוי לקבל אישור לטיפול בהשמנה.

המיוחד בריבלסוס הוא שהיא באה בצורת טבליות לבליעה ולא באמצעות הזרקה תת-עורית. כמו האוזמפיק, היא משפיעה על מנגנוני הרעב והשובע ותורמת להאטת קצב ריקון הקיבה. מחקרים שנעשו הוכיחו את היעילות שלה בהפחתת משקל, זאת ביחס לתרופות אחרות לטיפול בסוכרת.

תופעות הלוואי של הריבלסוס כולל הפרעות במערכת העיכול, והן חולפות בדרך כלל תוך מספר ימים עד שבועות. גם כאן, נדרש טיפול תזונתי נלווה להגברת יעילות התרופה.

הריבלסוס אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, וניתן להשיגה בייבוא אישי על ידי הגשת טופס מיוחד (29ג'), המהווה מרשם מיוחד שניתן על ידי הרופא המטפל.

 

***

ממעקבים שערכתי אחר אלפי מטופלים בטיפול תרופתי יכולתי לראות מספר השפעות: הם היו שבעים אחרי כמות קטנה יותר של אוכל  ;היה להם יותר קל לזהות את נקודת השובע  לאחר ארוחה; היה שקט בראש והיתה פחות חשיבה על אוכל; יכולת ההשהייה גברה – הם עצרו לפני שבאו לאכול וחשבו מה כדאי לאכול; המטופלים נזקקו לפחות ארוחות ביום וגם יכלו לבצע  ביתר קלות פרוטוקולים של צום לסירוגין; נרשם שינוי בהעדפת טעמים; ירד הדחף למתוק ולאכילה בכלל. מעניין היה לראות שבתרופות החדשות, בדומה לניתוח כאשר אוכלים מעבר לכמות הנדרשת או אוכל שומני או עתיר קלוריות הגוף הגיב בהתאם בתסמינים גסטרואינטיסטינלים כמו צרבות, שילשולים וכו.

תפקיד הדיאטנית כאן משמעותי ביותר במעקב אחר המטופל, כהכנה לפני הטיפול התרופתי ולאורכו; קביעת קצב העלייה במינון התרופתי, התאמת התוכנית התזונתית לתחושות השובע החדשות, מספר הארוחות והיכרות עם הכמויות וסוגי המזון שנכונות עבור המטופל יחד עם הטיפול התרופתי.

כאמור בפתח דברינו, התרופות לירידה במשקל אינן מטה קסם. השימוש בהן צריך להיות תחת פיקוח רפואי ובנלווה לטיפול תזונתי והתנהגותי. לא פעם קיבלתי מטופלים שהגיעו אליי לאחר שהתחילו טיפול תרופתי, שלטענתם לא עזר להם. רק לאחר שהתחלנו תהליך של טיפול תזונתי והוספנו אז טיפול תרופתי, התרופה "פתאום" עבדה והמשקל התחיל לרדת. ללמדנו, שאם אנו רוצים להפיק את המירב מהתרופה יש משמעות מאוד גדולה למעטפת הטיפולית שניתנת למטופל.

כדי להגביר אפוא את יעילות התרופות ולמנוע מקרים של חזרת המשקל המקורי, יש ללוות את השימוש בהן בדיאטה ופעילות גופנית המותאמות אישית למטופל. רק טיפול מקיף ורב-תחומי יבטיח שינוי אמיתי באורח החיים של המטופל אבל יוביל לחיים בריאים ומאוזנים יותר, הן בגוף והן בנפש.