תזונה חברתית- על תזונה, חברה, ומה שביניהן 

תזונה חברתית- על תזונה, חברה, ומה שביניהן 

ד"ר דנה איבנקובסקי וכקמן, דיאטנית קלינית, פוסט-דוקטורנטית ב ISGlobal, ברצלונה.

עשר שנים גרתי בקיבוץ שיתופי, עם חדר אוכל שמגיש שלוש ארוחות ביום, מוצרי מזון שניתן לקחת בחינם מהכלבו, פעילויות תרבות משותפות, ווועדת בריאות שבה לקחתי חלק. מתוקף מקצועי נתקלתי לא פעם בבקשות לשפר את האוכל המוגש בחדר אוכל, ובראשן: "מה עושים עם הצ'יפס המוגש בכל שישי בצהריים?". על אף שאינני קיבוצניקית מלידה, הבנתי שלא אצליח לשכנע את הבלתי משוכנעים שמומלץ להם לוותר על הצ'יפס (או לאכול רק מדי פעם). שנית, הבנתי שללא מדיניות חד משמעיות ששמה את בריאות החברים בראש סדר עדיפותה ודוגלת בהגשת מזון טרי ואינו מעובד בלבד, אין לי שום גיבוי  למהלך קיצוני של הוצאת הצ'יפס מחדר האוכל. ובכל זאת, היו מספר פעולות שכן נעשו, הוספנו בר סלטים לארוחות הצהריים, שינינו את סדר הגשת המנות (ירקות וחלבונים בתחילת ההגשה ופחמימות לאחר מכן), סימנו מוצרים לא מעובדים בסימון הירוק  בכלבו וליוונו את המהלך בפעילויות פסיכו-חינוכיות לכל שכבות הגיל. ברמה האישית, הרגשתי שאני תורמת לקהילה ובכך הופכת ל"קיבוצניקית" מן המניין ושומרת על האני מאמין שלי כאשת מקצוע- הצ'יפס נשאר, אבל נעשו מהלכים אחרים לקידום תזונה בריאה יותר.

בתחילת השנה, התחלתי פוסט דוקטורט במכון מחקר לבריאות הציבור בברצלונה. המטרה העיקרית של היא לשנות את מדיניות הטיפול במחלת הכבד השומני (או בשמה החדש מחלת הכבד הסטיאטוטי, ¹Metabolic associated-dysfunction steatotic liver disease; MASLD) בפרט ובמחלות מטאבוליות בכלל, ולשים דגש לא רק בפרט עצמו אלא גם בגורמים חברתיים-סביבתיים-מדיניים המשפיעים על התנהגותו. דווקא ממרחק אלפי קילומטרים, הבנתי שלכל היוזמות התזונתיות שנעשו בקיבוץ שלי יש שם, וייתכן שאימוצן בקנה מידה רחב יותר יכול לגרום לשינוי משמעותי. בשורות הבאות אנסה להסביר מהי תזונה חברתית וכיצד ניתן להיעזר בה על מנת לטפל בחברה ובפרט.

 עיקרון המפתח- קידום תזונה בריאה

שכיחות מחלות מטאבוליות רבות ובראשן השמנה, עולה באופן מתמיד בעשורים באחרונים. על פי  דוח הפדרציה העולמית למחלת ההשמנה שפורסם במרץ 2023, השכיחות העולמית של עודף משקל והשמנה בשנת 2020 עמדה על 38% ו 14%, בהתאמה. על פי התחזיות, בשנת 2035, כמחצית מאוכלוסיית העולם תחיה עם עודף משקל וכרבע מאוכלוסיית העולם תחלה בהשמנה². דפוס התזונה המערבי המאופיין בצריכה גבוהה של מזונות העשירים בסוכר, שומן רווי ומלח, הוא אחד מגורמי הסיכון המרכזיים למחלות מטאבולית. תזונה לקויה תרמה להיארעות של 14 מיליון מקרים חדשים של סוכרת סוג 2 בין השנים 1990-2018 בכל העולם³. בדומה, מטה אנליזה משנת 2021 מצאה כי צריכת דיאטה מערבית מגדילה את הסיכוי לכבד שומני בכ- ⁴56%. על כן, לצד התפתחות הטיפול התרופתי, שינוי תזונתי הוא הכרחי על מנת למנוע ולטפל באופן יעיל במחלות אלה.

שינוי אורחות חיים, הכולל לרוב אימוץ דפוסי תזונה בריאים יותר והתמדה בפעילות גופנית, הוא תהליך מורכב לרוב הא/נשים. לצד האתגרים האישיים, גורמים חברתיים-סביבתיים רבים משפיעים על הצלחת הפרט בתהליך, ובניהם מקום המגורים, גישה למקורות מזון בריאים, תשתיות לביצוע פעילות גופנית, שטחים פתוחים וירוקים, תרבות ומסרות, כמו גם חשיפה לגורמים מסחריים במדיות השונות. ואכן, התנהגויות בריאותיות מזיקות כמו עישון, תזונה לקויה, שתיית אלכוהול מרובה וחוסר פעילות גופנית שכיחות יותר באוכלוסיות חלשות מבחינה כלכלית-חברתית⁵. בהתאמה, שכיחות מחלות מטאבוליות גבוהה בהרבה באוכלוסיות חלשות^6,7. ניתן לומר כי המצב התזונתי של הפרט אינו טמון רק ברקע הביולוגי ובבחירותיו האישיות, אלה גם בהיבטים חברתיים המשפיעים על אמצעיו ובחירותיו, אשר עלולים שלא לקדם את בריאותו, במיוחד בקרב אוכלוסיות פגיעות ומיעוטים. אם כך נשאלת השאלה מיהו מוקד הטיפול, האם זהו הפרט או דווקא הסביבה שלו?

טיפול תזונתי הוליסטי- בין החברה לפרט

תזונה נעה על הרצף בין אישי וחברתי, בין המדע והקליניקה לבין התרבות והסביבה. בעוד שבקליניקה הדגש בטיפול התזונתי הוא על כמות הקלוריות, הפחמימות, החלבונים והשומנים שהפרט צריך לאכול על מנת לשמור על בריאותו, במדעי החברה מסתכלים על השפעות חברתיות ותרבותיות המשפיעות על האכילה.

המונח "תזונה חברתית" (ובאנגלית social nutrition) נטבע לראשונה בשנת  1980 והוגדר כתחום החוקר גורמים חברתיים, פסיכולוגיים וכלכליים המשפיעים על הרגלי התזונה⁸. תזונה חברתית חוקרת כיצד גורמים חברתיים, כולל תרבות, אמונה ואידיאולוגיה, קהילה, משפחה ורשתות תמיכה משפיעים על מה, מתי, איך ומדוע אנשים אוכלים, וכן מה שמשפיע על התוצאות, כולל הסבירות לפתח מחלות מטאבוליות. בנוסף, תזונה חברתית חוקרת את ההשלכות התזונתיות של תהליכים חברתיים של גלובליזציה, עיור, התרוששות, מגיפות, חינוך תזונתי ומדיניות⁸.

יוזמות טיפול ברוח התזונה החברתית יתמקדו בסביבה ובחברה ולא בפרט עצמו, כאשר המטרה אינה להקטין את האחריות של הפרט אלא להגדיל את חובות החברה על מנת לשמור על בריאות הפרט. דוגמא לטיפול בגישה החברתית היא מרקחת מזון (food pharmacy) שמטרתה לעודד את הפרט לאכול מזון בריא ובעיקר ירקות ופירות. האמצעיים לעשות כך הוא לתת לפרט תמריץ כלכלי בדמות שובר לקניית מזונות ספציפיים שהומלצו על ידי דיאטנ/ית, לקיים סדנאות בישול בריא במחיר שווה לכל כיס, או אפילו לתת ערכות של ירקות ופירות למי שזקוק/ה⁹. בסקירה שיטתית של כ 30 מחקרים תצפיתיים ניכר כי יוזמות מסוג זה שיפרו את הצריכה התזונתית של אוכלוסיות חלשות¹⁰.

דוגמא נוספת היא גינה קהילתית. גינון היא פעולה פיסית הכוללת תת-פעולות כמו שתילה, זריעה, חפירה וקטיפה, אשר מחזקות את המוטוריקה הגסה והעדינה ומערבות חושים שונים ובראשם את חוש המגע. הממד הקהילתי מדגיש את עבודת הצוות ומגביר תחושת מסוגלות ואחריות. גינות בית ספריות נמצאו כהתערבות יעילה להגברת צריכת ירקות ופירות בקרב הילדים המעורבים בפרויקט¹¹.

כמובן שיישום יוזמות ברוח התזונה החברתית דורש מדיניות תומכת ומעורבות של התעשייה והקהילה בקידום והגברת הנגישות לאורח חיים בריא. בפועל, ניתן לעשות זאת בכמה דרכים, כגון על ידי שיפור הגישה למזון מזין במחיר סביר באמצעות סובסידיות, מניעת צריכת משקאות ממותקים באמצעות מיסוי, רה-פורמולציה של מוצרי מזון להפחתת כמות המרכיבים המזיקים, עידוד פעילות גופנית על ידי הבטחת תשתית עירונית הולמת, וקידום רווחת העובדים על ידי תיעדוף היבטים כמו בריאות הנפש¹².

הלכה למעשה- כיצד לשלב את התזונה החברתית בטיפול פרטני?

כאמור, טיפול חברתי-מדיני אינו גורע מאחריות הפרט על בריאותו. יחד עם זאת, על מנת להעניק לפרט את הטיפול התזונתי הטוב ביותר יש להתייחס גם להיבטים התנהגותיים וחברתיים.

• התייחסו לאורחות חיים נוספים של הפרט כמו הרגלי אכילה, עישון, שינה, פעילות גופנית, אך גם לבריאות נפשית לרבות גורמי לחץ ושחיקה. במסגרת הטיפול כדאי למפות את מקורות התמיכה החברתיים של הפרט, כמו משפחה וקהילה, חברה ומסורת, אמונה ואידאולוגיה וכן להתייחס לקיום (או אי קיום) של ביטחון תזונתי. במידה ויש ספק, ישנו שאלון אי ביטחון תזונתי קצר ומתוקף בעברית שניתן לעשות בו שימוש.
• התייחסו לחשיפה להשפעות מסחריות ומסרים שונים במדיות החברתיות השונות (למשל, אחר מי עוקבים באינסטגרם, האם צופים (במיוחד ילדים קטנים) בפרסומות של מזונות לא בריאים וכו').
• במידת הצורך, הפנו לעובד/ת סוציאלי/ת, פסיכולוג/ית או כל גורם טיפולי אחר שיכול להעניק תמיכה נפשית.
• היות ותמיכה חברתית עשויה לעזור לפרט בשינוי ההתנהגותי, עודדו טיפול במסגרות קבוצתיות כגון קבוצות לשינוי הרגלי אכילה, גינות קהילתיות, קבוצת הליכה ועוד.
• התייחסו לסביבה הפיסית הקרובה של הפרט כמו אופן סידור המקרר, מיקום אחסון המתוקים, האם הפירות והירקות נגישים וכו'. בנוסף, הציעו לשנות הרגלים בעזרת שינוי הסביבה. למשל, במידה ומתוכנן אימון גופני בבוקר, ניתן להניח את נעלי הספורט על יד המיטה כבר בלילה, על מנת שזו תהיה האופציה הקלה ביותר לנעילה בבוקר. כך סיכוי גבוה יותר שהאימון יצא לפועל.

סיכום

כדי להשיג תוצאות בריאותיות חיוביות, מומלץ לאמץ טיפול הוליסטי, מותאם אישית וממוקד בפרט, בשילוב עם מדיניות מקדמת בריאות והתערבויות חברתיות¹² (איור 1). בעזרת מאמצים רוחביים אלה, ולצד התפתחות טיפול תרופתי, יהיה ניתן למנוע ולהפחית את השכיחות העולה של מחלות מטאבוליות ובכך להקטין את הנטל על בריאות הציבור.

 

מקורות מידע

1. Rinella, M.E., et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Annals of Hepatology, 101133 (2023).
2. World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2023.
3. O’Hearn, M., et al. Incident type 2 diabetes attributable to suboptimal diet in 184 countries. Nature Medicine, 1-14 (2023).
4. Hassani Zadeh, S., Mansoori, A. & Hosseinzadeh, M. Relationship between dietary patterns and non‐alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta‐analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 36, 1470-1478 (2021).
5. Noble, N., Paul, C., Turon, H. & Oldmeadow, C. Which modifiable health risk behaviours are related? A systematic review of the clustering of Smoking, Nutrition, Alcohol and Physical activity (‘SNAP’) health risk factors. Preventive Medicine 81, 16-41 (2015).
6. Anekwe, C.V., et al. Socioeconomics of Obesity. Current obesity reports 9, 272-279 (2020).
7. Younossi, Z.M., et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology 77, 1335 (2023).
8. Schubert, L., Gallegos, D., Foley, W. & Harrison, C. Re-imagining the ‘social’in the nutrition sciences. Public Health Nutrition 15, 352-359 (2012).
9. Donohue, J.A., Severson, T. & Martin, L.P. The food pharmacy: theory, implementation, and opportunities. American Journal of Preventive Cardiology 5, 100145 (2021).
10. Gittelsohn, J., Trude, A.C.B. & Kim, H. Peer reviewed: pricing strategies to encourage availability, purchase, and consumption of healthy foods and beverages: a systematic review. Preventing Chronic Disease 14(2017).
11. Kim, S.-O. & Park, S.-A. Garden-based integrated intervention for improving children’s eating behavior for vegetables. International Journal of Environmental Research and Public Health 17, 1257 (2020).
12. Ivancovsky-Wajcman, D., et al. Integrating social nutrition principles into the treatment of steatotic liver disease. Communications Medicine 3, 165 (2023).

 

איור 1. מודל הוליסטי רוחבי למניעה וטיפול במחלות מטאבוליות. טיפול מקיף צריך להתמקד בכל אורחות חיי הפרט ובריאות נפשית, תוך כדי התייחסות לגורמים חברתיים-קהילתיים ולהיתמך במדיניות קידום בריאות ובמאמצים מסחריים וקהילתיים לקידום תזונה בריאה.

 

לפתיחת קובץ השאלון בחלון חדש לחץ כאן

Nutrition-questionnaire